lunes, 13 de febrero de 2012

Tratamiento sobredosis cocaína

La sobredosis de cocaína carece de antídoto, por lo que el tratamiento se basa en una serie de medidas sintomáticas y adaptadas al estado clínico del paciente. Las crisis de ansiedad se tratan con benzodiazepinas. Pueden usarse de 5-10 mg de diazepam por vía oral o sublingual, o 5-10 mg de midazolam por vía intramuscular. Las dosis pueden repetirse en caso necesario. En la psicosis tóxica puede utilizarse también una benzodiacepina, sola o combinada con algún neuroléptico de nueva generación como la olanzapina o la risperidona. Evitar el uso de neurolépticos clásicos, como el haloperidol o la clorpromazina, porque potencian la aparición de reacciones extrapiramidales, convulsiones o golpe de calor. Las convulsiones se tratarán también con benzodiacepinas como fármaco de primera elección. Los casos refractarios pueden requerir además valproato sódico u otros anticomiciales. El status convulsivo debe hacer pensar que el paciente puede ser un body-packer. El accidente vascular isquémico puede ser por vasoespasmo sostenido o por trombosis. Pueden ensayarse los vasodilatadores y los antiagregantes plaquetarios, pero el uso de fibrinolíticos no se aconseja, porque la agitación, traumatismos e hipertensión arterial que acompaña con frecuencia a la sobredosis de cocaína, eleva significativamente el riesgo de sangrado. La hemorragia cerebral se trata con las medidas convencionales. Las palpitaciones, frecuentemente originadas en una taquicardia sinusal, ceden con benzodiacepinas. En la taquicardia supraventricular se utilizará también diazepam o midazolam, y en casos refractarios podría utilizarse un antagonista del calcio. La adenosina o ATP no se aconsejan porque su acción es muy fugaz y el trastorno del ritmo suele recidivar. Nunca se utilizarán beta-bloqueantes, porque pueden inducir un síndrome coronario agudo. En las arritmias ventriculares de riesgo, el fármaco de primera elección es la lidocaína. En las torsades de pointes se administrará sulfato magnésico intravenoso (1,5 g, que puede repetirse) y si al ceder la salva de taquicardia ventricular se observa que en el ritmo de base hay una bradicardia con QT largo, se acelerará el ritmo cardíaco a 100-120 latidos/min con atropina intravenosa, perfusión de isoproterenol o marcapasos externo. Nunca se utilizarán beta-bloqueantes por el motivo ya citado. La hipotensión arterial requiere expansores delplasma y perfusión de norepinefrina. Si se acompaña de ensanchamiento del QRS, se asociará una perfusión continua de bicarbonato sódico 1 molar (1 ml/Kg en 1 hora), que puede repetirse si persiste el problema, excepto si se desarrolla una marcada alcalosis metabólica (pH > 7,55 y/o bicarbonato actual > 35 mmol/L). Las concentraciones plasmáticas de sodio, potasio, calcio y magnesio deben ser controladas. La hipertensión arterial requiere el uso de benzodiacepinas para frenar la tormenta adrenérgica y vasodilatadores directos (nitroglicerina o nitroprusiato) o alfa-bloqueantes (fentolamina). Los beta-bloqueantes no deben utilizarse. El síndrome coronario agudo requiere benzodiacepinas, aspirina, analgésicos y vasodilatadores (nitroglicerina). En caso de infarto de miocardio se intentará la revascularización de urgencia; la coronariografía puede mostrar un vasoespasmo que refuerza la indicación de vasodiladores sistémicos o intracoronarios, como la nitroglicerina o la fentolamina (un alfa-bloqueante). En caso de trombosis, puede intentarse la aspiración del mismo, la angioplastia primaria y la colocación de un stent. La fibrinolisis no se recomienda por los motivos citados previamente. Los beta-bloqueantes están contraindicados porque pueden aumentar la isquemia coronaria. La rabdomiólisis es un indicador de gravedad y suele traducir una isquemia muscular por vasoespasmo sostenido, agitación, convulsiones o coma prolongado. Puede favorecer el desarrollo de una insuficiencia renal, por lo que se aconsejan las perfusiones intravenosas de líquidos para garantizar una elevada diuresis (> 100 ml/h) y la alcalinización urinaria (pH orina > 7) mediante la administración de bicarbonato sódico intravenoso, para reducir el riesgo de que la mioglobinuria contribuya al desarrollo de una insuficiencia renal. El golpe de calor se acompaña de una temperatura corporal > 40º C y es una grave complicación de la sobredosis de cocaína, que es consecuencia del aumento de la producción térmica (agitación, temblor, hipertonía, convulsiones) y del descenso de la eliminación del calor corporal por vasoconstricción cutánea. Como tratamiento, la relajación muscular es fundamental y debe instaurarse inmediatamente con altas dosis de benzodiacepinas y, si es necesario, se recurrirá a la curarización con la consiguiente necesidad de proceder a la intubación orotraqueal y a la ventilación mecánica. Estas medidas farmacológicas se complementarán con la refrigeración externa (baños helados) e interna (lavado gástrico con suero frío), ya que los antitérmicos son ineficaces. Los body-packers con signos y síntomas de intoxicación por cocaína, son tributarios de una intervención quirúrgica urgente (laparotomía + gastrostomía y/o enterotomía) para extraer la bolsa que presumiblemente está perdiendo su contenido y también las bolsas indemnes.

No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada